Bassini法疝修补

目录

1 手术名称

巴西尼法腹股沟斜疝修补术

2 别名

精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术;巴西氏法疝修补术;巴西尼氏法疝修补术;Bassini法疝修补

3 分类

普通外科/腹壁手术/腹股沟疝修补术/腹股沟斜疝修补术

4 ICD编码

53.0201

5 腹股沟区相关解剖

熟悉腹股沟区的解剖对施行腹股沟疝修补术至关重要。腹股沟管起自腹股沟内环(腹环),止于腹股沟外环(皮下环)。内环是腹横筋膜上的一个卵圆形裂隙,其位置相当于髂前上棘与耻骨结节连线中点腹股沟韧带上方约1.5cm处;腹股沟外环是由腹外斜肌腱膜纤维形成的三角形裂隙,在耻骨结节的外上方(图1.3.1.1.1-0-1)。

腹股沟区位于髂部,呈三角形,左右各有一个。其上界在髂前上棘至腹直肌外缘的水平线上,内界是腹直肌外缘,下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁由浅入深可分为9层,即皮肤、皮下组织、浅筋膜(Scarpa筋膜)、腹外斜肌及其腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁层腹膜。它的层次虽与其他部位腹壁相同,但远较薄弱(图1.3.1.1.1-0-1)。

腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节之间的部分往后向上翻转、增厚,成为腹股沟韧带。该韧带内侧有一小部分纤维继续向后、向下、向外转折成陷窝韧带,附着于耻骨梳上,其弧形游离缘构成股环的内界。此韧带继续往外延续,附着于耻骨梳状线上的腱膜,称为耻骨韧带(图1.3.1.1.1-0-2)。腹内斜肌与腹横肌下缘的部分纤维在内侧绕行到精索后方,止于耻骨结节,并融合成联合腱(图1.3.1.1.1-0-3)。

上述两肌下缘的部分纤维沿精索的内外缘向下移行,形成较薄的睾提肌(图1.3.1.1.1-0-4)。

髂腹下神经在髂前上棘前方约2.5cm处穿过腹内斜肌,向内下方走行于腹外斜肌的深面,然后在外环上方约2.5cm处穿过腹外斜肌腱膜,离开腹股沟管。髂腹股沟神经较髂腹下神经细,在其外下方,几乎与之平行,在腹股沟中与精索伴行,然后出外环,分布于阴囊或大阴唇。生殖股神经生殖支沿精索的后外侧穿出,分布于睾提肌和阴囊内膜(图1.3.1.1.1-0-4)。

在腹股沟区,有腹壁下动脉由外下方斜行走向内上方,经过腹股沟内侧缘,上行至腹直肌深面,与腹直肌外侧缘相交。腹壁下动脉在外上方,腹直肌外缘在内侧,腹股沟韧带在下方,三者之间形成一个三角形区域,称为腹股沟三角。此三角区内无腹直肌,腹横筋膜也较其他部位薄弱,是腹股沟区的最软弱处,腹股沟直疝即由此直接向体表突出(图1.3.1.1.1-0-5)。

6 适应症

巴西尼法腹股沟斜疝修补术适用于疝囊较大而腹壁薄弱的成年病人。其特点是将精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。

7 禁忌症

腹股沟疝患者若未发生箍闭或绞窄,则在下列情况下不应施行手术。

1.患急性疾病、疝部位皮肤有病变或有剧烈咳嗽等使腹内压增高者。

2.预计生存期不长,又无严重症状的老年疝病人。

8 术前准备

1.术前应重复做详细的体格检查和必要的化验检查,特别注意检查咽喉、心、肺、血液及手术部位。

2.手术前一日完成手术区皮肤准备。

3.有上呼吸道感染,慢性咳嗽,慢性便秘或存在其他使腹内压增高的情况时,应待其得到控制后再手术。

9 麻醉和体位

局部麻醉(适用于腹壁薄弱者)或椎管内麻醉。儿童用全麻或基础麻醉加局麻。一般采用仰卧位。

10 手术步骤

1.在腹股沟韧带中点上方1.5~2.0cm处开始向下至耻骨结节,做与腹股沟韧带平行的斜切口,长6~8cm。切开皮肤和皮下组织,显露出腹外斜肌腱膜,切口下端露出外环(图1.3.1.1.1-3)。

2.沿腹外斜肌腱膜方向,先在腱膜中部做一小切口,提起两侧腱膜,用剪刀在腱膜下面潜行分离,然后往上、下方剪开腱膜和外环,注意勿损伤腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经(图1.3.1.1.1-4)。

3.将腱膜向两侧剥离分开,充分显露腹股沟韧带的内面和联合腱。从腹内斜肌及睾提肌表面细心游离出髂腹下神经和髂腹股沟神经,并往两侧牵开,保护在腹外斜肌腱膜的外面和下面(图1.3.1.1.1-5)。

4.纵行分开睾提肌及腹横筋膜纤维,显露疝囊。斜疝疝囊位于精索的前内侧,略呈灰白色。辨认困难时,可让病员咳嗽,或捏闭其鼻孔使之憋气,常可见疝囊随之沿精索突出(图1.3.1.1.1-6)。

5.提起疝囊壁,先用刀在壁上切一小口,再用剪刀扩大切口,注意勿损伤疝内容物。然后经切开处向腹腔内伸入示指,摸清腹壁下动脉的位置,并辨明有无第二个疝并存(图1.3.1.1.1-7)。

6.将疝内容物还纳腹腔。在疝囊中部钝性剥离疝囊外面的精索和周围组织,使疝囊中部完全游离。横行切断疝囊,细心止血后,让远侧疝囊留置阴囊内。不要缝闭远侧疝囊口,以免形成疝囊内积液或积血(图1.3.1.1.1-8)。

7.近侧疝囊用止血钳提起,伸入左手示指托住疝囊内面,右手示指包以纱布,继续剥离近侧疝囊到囊颈部。剥离过程中,注意勿损伤精索血管和输精管(图1.3.1.1.1-9)。

8.将腹内斜肌与腹横肌弓状下缘往外上方牵开。在疝囊颈部上方约0.5cm处用中号丝线做荷包缝合,收紧荷包环绕一圈再打结,必要时在其远侧再结扎一道(图1.3.1.1.1-10)。

9.在结扎线远侧约0.5cm处,剪去多余疝囊壁,利用结扎线的两断端,穿针后由腹横肌和腹内斜肌的后面往前穿出,然后结扎,将疝囊颈部固定在该处(图1.3.1.1.1-11)。

10.提起精索,在其下方穿过一根纱布条,用做牵引,同时将精索周围的睾提肌和腹横筋膜分开(图1.3.1.1.1-12)。

11.若内环处缺损较大,或内环处筋膜已被切开,则在修补术之前应先将内环处的腹横筋膜缝合修补,也可先做一“8”字形缝合。但缝合不可过紧,内环处需能容纳一个小指尖通过(图1.3.1.1.1-13)。

12.将精索牵开,自切口内下方开始,用粗的不吸收缝线将联合腱与腹股沟韧带依次间断缝合在一起,共缝合约4或5针,每针相距约1cm,第1针应将耻骨结节后面的骨膜也缝在一起,使该处不会留下三角形空隙。缝合腹股沟韧带时,应紧贴其后面方向进针,以免损伤股动、静脉。每针的进、出针点宜选在不同平面上,免得在结扎缝线时撕裂腹股沟韧带,最后一针注意勿让内环处的精索受到压迫(图1.3.1.1.1-14)。

13.除去牵引用纱布条,放回精索,使牵开的神经回到原处。冲洗伤口。在精索前方用细的不吸收线间断缝合腹外斜肌腱膜,外环处应留下能容纳一小指尖通过的空隙,使精索的血运不致受到影响(图1.3.1.1.1-15)。

14.用细的不吸收线分层间断缝合皮下组织及皮肤。切口中渗血较多者,可在皮下放置橡皮片引流。引流物通常在术后48h内拔除。

11 术中注意要点

1.注意勿损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经及腹股沟韧带附近的股神经;股血管及腹壁下动脉;输精管及精索内血管;疝囊内组织及膀胱等。

2.切开疝囊后,注意检查有无组织或肠管发生绞窄;有无滑动性疝存在。

3.修补腹壁缺损时,勿用强力拉拢和勉强缝合。缺损较大时可用自体筋膜或人造材料涤纶布、聚丙烯网等做植入修补。

4.采用精索移位法修补时,防止内环或外环缝合过紧,以免压迫精索而发生血运障碍。

5.行绞窄性疝手术时,应辨认肠管有无坏死,确认肠管活力无问题,方能将其还纳腹腔,以免还纳后发生肠坏死、肠穿孔,引起腹膜炎。判断肠壁活力的方法如下:观察色泽、蠕动、弹性及血管搏动。有疑问时,可用温热盐水纱布湿敷3~5min或用0.25%~0.5%普鲁卡因、1%~2%赛罗卡因封闭肠系膜血管后观察肠壁颜色有无好转。有肠坏死者应做肠切除吻合术。若病人情况危急,可暂做肠外置术。

12 术后处理

巴西尼法腹股沟斜疝修补术术后做如下处理:

1.术后平卧,膝下垫枕,使术侧髋关节屈曲,并抬高阴囊。

2.术后24h内在切口部位压一小沙袋(约0.5kg重),防止切口出血和阴囊血肿形成。

3.保持大便通畅。防止受凉和伤风感感冒。咳嗽时嘱病人用手轻压伤口。

4.给予半流食,2~3d后改为普食。

5.未出现并发症者,术后3~5d可下床活动,7d左右可拆线。2周后恢复一般活动,3个月内避免重体力劳动。

13 并发症

13.1 1.手术中出血

有的出血量较大,出血可由于损伤下列血管而引起:①闭孔动脉的耻骨支(所谓死冠corona mortis),系指围绕疝囊的闭孔动脉分支;②腹壁下动脉;③股动、静脉。损伤前面两根血管引起的出血比较麻烦,但是只要延长切口,改善显露,这些血管都可结扎或缝扎而不致造成大问题。股血管损伤后产生的问题比较严重,缝合腹股沟韧带时缝得太深,就可能损伤股血管,引起大出血。最好在没有结扎损伤血管以前把缝针退出,局部先行压迫止血。如压迫不能立即止血,需扩大切口,充分显露受伤股血管,再行局部压迫止血,或用细针细线缝合修补血管破口。

13.2 2.切断输精管

误伤输精管之后,应立即修复。可用很细的不吸收线将两侧断端吻合;也可先用细塑料管做内支撑,再用细线间断缝合吻合口,术毕拔除塑料管。如现场有手术显微镜,也可用6-0细线做对端吻合,这种情况下就无需用内支撑管(图1.3.1.1.1-16)。

13.3 3.损伤下腹部神经

疝修补术中遇到的重要神经有髂腹下神经和髂腹股沟神经,此外还有骶神经的感觉支和生殖股神经的生殖支等。由于髂腹股沟神经位于腹外斜肌腱膜下靠近外环部,切开腱膜时容易损伤此神经。行Cooper法疝修补手术中在腹直肌前鞘处做松弛切口时容易损伤髂腹下神经。一旦神经损伤,修复并无实际价值。神经断端可在修整后用银夹夹住,以免产生神经瘤。由于神经的节段分布有重叠和交叉联系,患部感觉麻木在损伤后可能会逐渐减轻。神经不慎被缝线部分缝住可能会产生长期症状。生殖股神经的生殖支在切断内环附近睾提肌时可能被损伤,患者会出现术侧睾丸比术前下垂。在疝修补缝合过程中,如将腹股沟韧带缝得太深,有时可将股神经缝住,术后可出现股神经不全瘫痪,患者行走时易跌跤。拆去缝住神经的缝线后可以恢复。

13.4 4.损伤睾丸的动脉血供

在游离疝囊过程中,应防止损伤精索的血管束,这些血管较细,难于修复。精索内动脉起始于腹主动脉,其远侧的睾丸动脉是睾丸的主要动脉供应。精索内动脉在内环平面与精索组织相连。精索外动脉是腹壁下动脉的一个分支,加入精索组织后,沿输精管通过腹股沟管全程,为睾提肌提供血运。它和精索内动脉之间都有吻合支。由于上述侧支循环的存在,精索血管稍有意外损伤不致酿成严重后果。但在复发性疝修补术时,偶尔可以横断精索血管,以致影响睾丸血运。这种情况应尽可能避免,否则有可能造成睾丸萎缩。

13.5 5.损伤腹内脏器

疝修补手术中,每缝一针都应十分细心。滑动性疝手术时可以损伤盲肠或乙状结肠,由于术者对这种疝缺乏认识,等到认清是滑动性疝,可能已将肠壁切开或已将肠系膜血管切断。疝囊位于精索前内侧,因此所有疝囊的分离和切开都应从前面开始进行。肠系膜血供都从滑动性疝的后面进入,在后面分离常会引起出血或因血供障碍而发生肠管坏死。在滑动性疝的前内侧切开,可以避免发生这种并发症。万一损伤了结肠壁,则应立即按常规修补结肠壁破口。直疝内侧常有膀胱壁,在切开直疝疝囊时可因不慎而将膀胱切破。见到血管丰富的柠檬色脂肪组织要提高警惕,可能就是膀胱前脂肪瘤,不要轻易切开。一旦损伤了膀胱壁,应立即用细铬制肠线或可吸收缝线和丝线分两层内翻缝合膀胱壁,同时经尿道留置导尿管数天。疝可按常规修补(图1.3.1.1.1-17,1.3.1.1.1-18)。

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