《注解伤寒论》

金 成无己

辨霍乱病脉证并治法第十三

问曰∶病有霍乱者何?答曰∶呕吐而利,名曰霍乱。(赵本作“此名霍乱”)三焦者,水谷之道路。邪在上焦,则吐而不利;邪在下焦,则利而不吐;邪在中焦,则既吐且利。以饮食不节,寒热不调,清浊相干,阴阳乖隔,遂成霍乱。轻者,止曰吐利;重者,挥霍扰乱,名曰霍乱。问曰∶病发热,头痛,身疼,恶寒,吐利者,此属何病?答曰∶此名霍乱。(赵本有“霍乱”二字)自吐下,又利止,复更发热也。发热,头痛,身疼,恶寒者,本是伤寒,因邪入里,伤于脾胃,上吐下利,令为霍乱。利止里和,复更发热者,还是伤寒,必汗出而解。伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上,转入阴必利,本呕下利者,不可治也。欲似大便而反失气,仍不利者,(赵本有“此”字)属阳明也,便必硬,十三日愈,所以然者,经尽故也。微为亡阳,涩为亡血。伤寒脉微涩,则本是霍乱,吐利亡阳、亡血,吐利止,伤寒之邪未已,还是伤寒,却四五日邪传阴经之时,里虚遇邪,必作自利,本呕者,邪甚于上,又利者,邪甚于下,先霍乱里气大虚,又伤寒之邪,再传为吐利,是重虚也,故为不治。若欲似大便,而反失气仍不利者,利为虚,不利为实,欲大便而反失气,里气热也,此属阳明,便必硬也。十三日愈者,伤寒六日,传遍三阴三阳,后六日再传经尽,则阴阳之气和,大邪之气去而愈也。下利后,当便硬,硬则能食者愈;今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日,当愈。不愈者,不属阳明也。下利后,亡津液,当便硬。能食为胃和,必自愈;不能食者,为未和。到后经中,为复过一经,言七日后再经也。颇能食者,胃气方和,过一日当愈。不愈者,暴热使之能食,非阳明气和也。恶寒脉微,而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。(赵本有“四逆加人参汤方”详见卷十)恶寒脉微而利者,阳虚阴胜也,利止则津液内竭,故云亡血。《金匮玉函》曰∶水竭则无血,与四逆汤温经助阳,加人参生津液益血。霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(赵本有“五芩散方”详见卷三)头痛发热,则邪自风寒而来。中焦为寒热相半之分,邪稍高者,居阳分,则为热,热多欲饮水者,与五苓散以散之;邪稍下者,居阴分,则为寒,寒多不用水者,与理中丸温之。理中丸方∶人参(甘温)甘草(炙。甘平)白术(甘温)干姜(以上。赵本无此二字。各三两。辛热)《内经》曰∶脾欲缓,急食甘以缓之。用甘补之,人参、白术、甘草之甘,以缓脾气调中。寒淫所胜,平以辛热。干姜之辛,以温胃散寒。上四味,捣筛为末,蜜和丸,如鸡黄大,(赵本作“捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大”)以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之。日三四,夜二服,腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法,以四物根据两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。加减法∶(赵本无此三字)若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。脾虚肾气动者,脐上筑动。《内经》曰∶甘者,令人中满。术甘壅补,桂泄奔豚,是相易也。吐多者,去术,加生姜三两。呕家不喜甘,故去术;呕家多服生姜,以辛散之。下多者,还用术;悸者,加茯苓二两。下多者,用术以去湿;悸加茯苓以导气。渴欲得水者,加术,足前成四两半。津液不足则渴,术甘以缓之。腹中痛者,加人参,足前成四两半。里虚则痛,加人参以补之。寒者,加干姜,足前成四两半。寒淫所胜,平以辛热。腹满者,去术,加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。胃虚则气壅腹满,甘令人中满,是去术也;附子之辛,以补阳散壅。吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。(赵本有“桂枝汤方”详见卷二)吐利止,里和也;身痛不休,表未解也。与桂枝汤小和之。《外台》云∶里和表病,汗之则愈。吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。(赵本有“四逆汤方”详见卷二)上吐下利,里虚汗出,发热恶寒,表未解也;四肢拘急,手足厥冷,阳虚阴胜也。与四逆汤助阳退阴。既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。吐利亡津液,则小便当少,小便复利而大汗出,津液不禁,阳气大虚也。脉微为亡阳,若无外热,但内寒,下利清谷,为纯阴;此以外热,为阳未绝,犹可与四逆汤救之。吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁(赵本无“汁”字)汤主之。(赵本有“通脉四逆加猪胆汤方”详见卷十)吐已下断,津液内竭,则不当汗出,汗出者,不当厥;今汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,阳气大虚,阴气独胜也。若纯与阳药,恐阴为格拒,或呕或躁,不得复入也;与通脉四逆汤加猪胆汁,胆苦入心而通脉,胆寒补肝而和阴,引置阳药不被格拒。《内经》曰∶微者逆之,甚者从之。此之谓也。吐利发汗,脉平,小烦者,以新虚不胜谷气故也。《内经》曰∶食入于阴,长气于阳。新虚不胜谷气,是生小烦。

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