《伤寒论翼》

清 柯琴

少阳病解第三

少阳处半表半里,司三焦相火之游行。仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲,是取病机立法矣。夫口、咽、目三者,脏腑精气之总窍,与天地之气相通者也。不可谓之表,又不可谓之里,是表之入里,里之出表处,正所谓半表半里也。三者能开能阖,开之可见,阖之不见,恰合为枢之象。苦、干、眩者,皆相火上走空窍而为病,风寒杂病咸有之,所以为少阳一经总纲也。如曰两耳无闻,胸满而烦,只举得中风一症之半表半里。《内经》之胸胁痛而耳聋,只举得热症中之半表半里,故提纲不与焉。少阳之表有二∶脉弦细、头痛、发热,或呕而发热者,少阳伤寒也;耳聋、目赤、胁满而烦,少阳中风也。此少阳风寒之表,而非少阳之半表。阳明风寒之表,亦有麻、桂症。少阳风寒之表,既不得用麻、桂之汗,亦不得用瓜蒂、栀豉之吐。若发汗则谵语,吐、下则悸而惊,是少阳之和解,不特在半表而始宜也。少阳初感风寒,恶寒发热与太阳同,不得为半表。惟寒热不齐,各相回避,一往一来,势若两分,始得谓之半表耳。往来寒热有三义∶少阳自受寒邪,阳气尚少,不能发热,至五六日郁热内发,始得与寒气相争,而往来寒热,一也;或太阳伤寒过五六日,阳气已衰,余邪未尽,转属少阳而往来寒热,二也;夫风为阳邪,少阳为风府,一中于风,便往来寒热,不必五六日而始见,三也。太阳之身寒在未发热时,如已发热,虽恶寒而身不再寒。阳明之身寒恶寒,只在初得之二日,至三日则恶寒自罢,便发热而反恶热。惟少阳之寒热有往而复来之异,寒来时便身寒恶寒而不恶热,热来时便身热恶热而不恶寒,与太阳之如疟,发热恶寒而不恶热,阳明之如虐,潮热恶热而不恶寒者,不侔也。盖以少阳为嫩阳,如日初出,寒留于半表者不遽散,热出于半里者未即舒,故见此象耳。然寒为欲去之寒,热为新炽之热,寒固为虚寒,而热亦非实热,故小柴胡汤只治热而不治寒,预补其虚而不攻其实也。小柴胡为半表设,而其症皆属于里,盖表症既去其半,则病机偏于向里矣。惟寒热往来一症,尚为表邪未去,故独以柴胡一味主之,其他悉属里症药。凡里症属阳者多实热,属阴者多虚寒。而少阳为半里,偏于阳,偏于热,虽有虚有实,不尽属于虚也。仲景深以里虚为虑,故于半表未解时,便用人参以固里。寒热往来,病情见于外;苦、喜、不欲,病情得于内。看苦、喜、欲三字,非真呕、真满、不能饮食也;看往来二字,即见有不寒热时。寒热往来,胸胁苦满,是无形之表;心烦喜呕,默默不欲饮食,是无形之里。其或胸中烦而不呕,或渴、或腹中痛,或胁下痞硬,或心悸、小便不利,或咳者,此七症皆偏于里,惟微热为在表;皆属无形,惟胁下痞硬为有形;皆风寒通症,惟胁下痞硬为少阳。总是气分为病,非有实热可据,故皆从半表半里之治法。少阳为游部,其气游行三焦,循两胁,输腠理,是先天真元之气,所以谓之正气。正气虚,不足以固腠理,邪因腠理之开,得入少阳之部。少阳主胆,为中正之官,正气虽虚,不容邪气内犯,必与之相搏,搏而不胜,所以邪结胁下也。往来寒热,即邪正相争之象。更实更虚,所以休作有时。邪实正虚,所以默默不欲饮食。仲景于表症不用人参,此因正邪分争,正不胜邪,故用之扶元气,助正以却邪也。若外有微热而不往来寒热,是风寒之表未解,不可谓之半表,当小发汗,故去参加桂。心烦与咳,虽逆气有余而正气未虚,不可益气,故去人参。如太阳汗后身痛,而脉浮沉迟,与下后协热利而心下硬,是太阳之半表里症也。表虽不解,里气已虚,故参桂兼用。是知仲景用参,皆是预保元气耳。更有脉症不合柴胡者,仍是柴胡症。本论云∶“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,半在里半在表也。脉虽沉紧,不得为少阴病者,阴不得有汗,今头汗出,故可与小柴胡汤”。此条是少阴阳明并病,而脉症俱是少阴。五六日又少阴发病之期,若谓阴不得有汗,则少阴亡阳,亦有反汗出者。然阳亡与阴结,其别在大便,亡阳则咽痛吐利,阴结则不能食而大便反硬也。亡阳与阳结,其别在汗。亡阳者,卫气不固,汗出必遍身;阳结者,热邪郁闭,汗只在头也。阳结、阳微之别在食。阳明阳盛,故能食而大便硬,此为纯阳结;少阳阳微,故不能食而大便硬,此为阳微结。故欲与柴胡汤,必究其病在半表。然微恶寒,亦可属少阴,但头汗出,始可属少阳。故反复讲明头汗之义,可与小柴胡而勿疑也。所以然者,少阳为枢,少阴亦为枢,故见症多相似,必于阴阳表里辨之真而审之确,始可一剂而瘳。此少阴少阳之疑似症,又柴胡症之变局也。少阳主人身之半,胁主一身之半,故胁为少阳之枢,而小柴胡为枢机之剂也。岐伯曰∶“中于胁,则入少阳。”此指少阳自病。然太阳之邪欲转属少阳,少阳之邪欲转并阳明,皆从胁转。如伤寒四五日,身热恶寒,头项强胁下满者,是太阳少阳并病,将转属少阳之机也。以小柴胡汤与之,所以断太阳之来路。如阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满下去者,是少阳阳明并病,此转属阳明之始也。以小柴胡与之,所以开阳明之出路。若据次第传经之说,必阳明始传少阳,则当大便硬而不当溏,当曰胸胁始满,不当曰满不去矣。又阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,此虽已属阳明,而少阳之症未罢也。盖少阳之气,游行三焦,因胁下之阻隔,令上焦之治节不行,水精不能四布,故舌上有白苔而呕。与之小柴胡,转少阳之枢也,则上焦气化始通,津液得下,胃家不实,而大便自输矣。身然而自汗解者,是上焦津液所化,故能开发腠理,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉。与胃中邪热熏蒸而自汗不解者不同。东垣云∶“少阳有不可汗、吐、下、利小便四禁。”然柴胡症中口不渴,身有微热者,仍加桂枝以取汗。下后胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,头汗出,寒热往来者,用柴胡桂枝干姜汤汗之。下后胸满烦惊,小便不利,谵语身重者,柴胡龙骨牡蛎汤中用大黄、茯苓以利二便。柴胡症具而反下之,心下满而硬痛者,大陷胸汤下之。医以丸药下之而不得利,已而微利,胸胁满而呕,日晡潮热者,小柴胡加芒硝下之。是仲景于少阳经中已备汗、下、利小便法也。若吐法本为阳明初病胸中实不得息、不得食、不得吐而设。少阴病,饮食入口即吐,心下温温欲吐,复不能吐,亦是胸中实,当吐之。若水饮蓄于胸中,虽是有形而不可为实,故不可吐。何则?少阳之喜呕而发热,便是中气之虚,但热而不实,故用人参以调中气,上焦得通,津液得下,胃气因和。故少阳之呕与谵语不并见,所以呕者是少阳本症,谵语是少阳坏症。然本渴而饮水,呕与但欲呕,胸中痛微溏者,又非柴胡症,是呕中又当深辨也。按呕、渴虽六经俱有之症,而少阳阳明之病机,在呕、渴中分。渴则属阳明,呕则仍在少阳。如伤寒呕多,虽有阳明症不可攻之,因三焦之气不通,病未离少阳也。服柴胡汤已,渴者,属阳明也。此两阳之并合,病已过少阳也。夫少阳始病,便见口苦、咽干、目眩,先以津液告竭矣。故少阳之病,最易转属阳明,所以发汗即胃实而谵语。故小柴胡中已具或渴之症,方中用参、芩、甘、枣,皆生津液之品,以预防其渴。服之反渴,是相火炽盛,津液不足以和胃,即转属阳明之机也。少阳妄下后有二变∶实则心下满而硬痛为结胸,用大陷胸汤下之;虚则但满而不痛为痞,用半夏泻心汤和之。此二症皆从呕变,因不用柴胡,令上焦不通,津液不下耳。本论云∶“伤寒中风,有柴胡症,但见一症即是,不必悉具”者,言往来寒热,是柴胡主症。此外兼见胸胁满硬,心烦喜呕,及或为诸症中凡有一者,即是半表半里。故曰呕而发热者,小柴胡汤主之,因柴胡为枢机之剂也。风寒不全在表,未全入里者,皆可用。故症不必悉具,而方有加减法也。然柴胡有疑似症,不可不审。如胁下满痛,本渴而饮水呕者,柴胡不中与也。又但欲呕,腹中痛微溏者,此非柴胡症。如此详明。所云但见一症便是者,又当为细辨矣。

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