《伤寒附翼》

清 柯琴

阳明方总论

阳明之病在胃实,当以下为正法矣。然阳明居中,诸病咸臻,故治法悉具。如多汗无汗,分麻黄桂枝;在胸在腹,分瓜蒂栀豉;初硬燥坚,分大小承气。即用汗吐下三法,亦有轻重浅深之不同也。若大烦大渴而用白虎,瘀血发黄而用茵陈,小便不利而用猪苓,停饮不散而用五苓,食谷欲吐而用茱萸等法,莫不各有差等。以棋喻之,发汗是先着,涌吐是要着,清火是稳着,利水是闲着,温补是忿着,攻下是末着。病至于攻下,无别着矣。故汗之得法,他着都不必用。其用吐法,虽是奇着,已是第二手矣。他着都非正着,惟攻下为煞着,亦因从前之失着也。然诸法皆因清火而设,则清火是阳明之上着与?

栀子豆豉汤

栀子甘草豆豉汤

栀子生姜豆豉汤

栀子厚朴汤∶

栀子厚朴枳实

栀子干姜汤

栀子柏皮汤∶

栀子柏皮甘草此阳明半表里涌泄之和剂也。少阳之半表是寒,半里是热。而阳明之热自内达外,有热无寒。故其外症身热汗出,不恶寒反恶热,身重,或目痛、鼻干、不得眠;其内症咽燥、口苦、舌苔、烦躁,渴欲饮水,心中懊,腹满而喘。此热半在表半在里也。脉虽浮紧,不得为太阳病,非汗剂所宜,又病在胸腹而未入胃府,则不当下,法当涌泄以散其邪。栀子苦能泄热,寒能胜热,其形象心,又赤色通心,故主治心中上下一切症。豆形象肾,又黑色入肾,制而为豉,轻浮上行,能使心腹之浊邪,上出于口,一吐而心腹得舒,表里之烦热悉除矣。所以然者,二阳之病发心脾,以上诸症,是心热不是胃家热,即本论所云有热属脏者攻之,不令发汗之谓也。若夫热伤气者少气,加甘草以益气,虚热相搏者多呕,加生姜以散邪,此可为夹虚者立法也。若素有宿食者,加枳实以降之,地道不通者,加大黄以润之,此可为实热者立法也。叔和用以治太阳瘥后劳复之症,误甚矣。如妄下后,而心烦腹满起卧不安者,是热已入胃,便不当吐,故去香豉;心热未解,不宜更下,故只用栀子以除烦,佐枳、朴以泄满。此两解心腹之妙,是小承气之变局也。或以丸药下之,心中微烦,外热不去,是知寒气留中,而上焦留热,故任栀子以除烦,用干姜逐内寒以散表热,此甘草泻心之化方也。若因于伤寒而肌肉发黄者,是寒邪已解而热不得越,当两解表里之热。故用栀子以除内烦,柏皮以散外热,佐甘草以和之,是又茵陈汤之轻剂矣。此皆栀豉汤加减,以御阳明表症之变幻者。夫栀子之性,能屈曲下行,不是上涌之剂,惟豉之腐气上熏心肺,能令人吐耳。观瓜蒂散必用豉汁和服,是吐在豉而不在栀矣。观栀子干姜汤去豉用姜,是取其横散,栀子厚朴汤以枳、朴易豉,是取其下泄,皆不欲上越之义。旧本二方后俱云得吐止后服,岂不谬哉?观栀子柏皮汤与茵陈汤,方中俱有栀子,俱不言吐,又病患旧微溏者不可与,则栀子之性自明矣。

瓜蒂散∶

瓜蒂赤小豆香豉此阳明涌泄之峻剂,治邪结于胸中者也。胸中为清虚之府,三阳所受气,营卫所由行。寒邪凝结于此,胃气不得上升,内热不得外达,以致痞硬。其气上冲咽喉不得息者,此寒格于上也;寸脉微浮,寒束于外也。此寒不在营卫,非汗法所能治。因得酸苦涌泄之品,因而越之,上焦得通,中气得达,胸中之阳气复,肺气之治节行,痞硬可得而消也。瓜蒂色青,象东方甲木之化,得春升生发之机,能提胃中阳气,以除胸中之寒热,为吐剂中第一品。然其性走而不守,与栀子之守而不走者异,故必得谷气以和之。赤小豆形色象心,甘酸可以保心气。黑豆形色象肾,性本沉重,霉熟而使轻浮,能令肾家之精气交于心,胃中之浊气出于口。作为稀糜,调服二味,虽快吐而不伤神,奏功之捷,胜于汗下矣。前方以栀子配豉,此方以赤豆配豉,皆以形色取其心肾合交之义。若夫心中温温欲吐复不吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,以不腹满,不得为太阴病。但以欲寐而知其为少阴病,不在上焦而在胸中,亦有可吐之理矣。夫病在少阴,当补无泻,而亦有可吐可下之法者,以其实也。实在胸中可吐,实在胃府当下,此皆少阴阳明合并之病,是吐下二法,仍属阳明也。如病患手足厥冷,脉乍紧,心下满而烦,饥不能食者,是厥阴阳明合病。病本发于厥阴,而实邪结于阳位,急则治其标,亦当从阳明涌吐之法矣。余义见制方大法。

甘草干姜汤

芍药甘草汤∶

二方为阳明半表半里症,误服桂枝之变症而设也。桂枝汤本为中风自汗而设,若阳明病汗出多微恶寒而无里症者,为表未解,故可用桂枝汤发汗。其脉迟,犹中风之缓,与脉浮而弱者同义。若但浮之脉,在太阳必无汗,在阳明必盗汗出,则伤寒之脉浮而自汗出者,是阳明之热淫于内,而非太阳之浮为在表矣。心烦是邪中于膺,心脉络小肠,心烦则小肠亦热,故小便数。微恶寒而脚挛急,知恶寒将自罢,趺阳脉因热甚而血虚筋急,故脚挛也。此病在半表半里,服栀豉汤而可愈。反用桂枝攻表,汗多所以亡阳;胃脘之阳不至于四肢,故厥∶虚阳不归其部,故咽中干呕吐逆而烦躁也。势不得不用热因热用之法,救桂枝之误以回阳,然阳亡实因于阴虚而无所附,又不得不用益津敛血之法以滋阴,故与甘草干姜汤而厥愈,更与芍药甘草汤脚伸矣。且芍药酸寒,可以止烦、敛自汗而利小便,甘草甘平,可以解烦和肝血而缓筋急,是又内调以解外之一法也。仲景回阳,每用附子,此用干姜、甘草者,正以见阳明之治法。夫太阳少阴所谓亡阳者,先天之元阳也,故必用附子之下行者回之,从阴引阳也。阳明所谓亡阳者,后天胃脘之阳也,取甘草、干姜以回之,从乎中也。盖桂枝之性辛散,走而不守,即佐以芍药,尚能亡阳;干姜之味苦辛,守而不走,故君以甘草,便能回阳。然先天太、少之阳不易回,回则诸症悉解。后天阳明之阳虽易回,既回而前症仍在,变症又起,故更作芍药甘草汤继之。盖脾主四肢,胃主津液,阳盛阴虚,脾不能为胃行津液以灌四旁,故足挛急。用甘草以生阳明之津,芍药以和太阴之液,其脚即伸,此亦用阴和阳法也。或因姜、桂之遗热,致胃热而谵语,少与调胃承气以和之,仗硝、黄以对待姜、桂,仍不失为阳明从乎中治之法。只以两阳合明之位,气血俱多之经,故不妨微寒之而微利之,与他经亡阳调理不同耳。甘草干姜汤,得理中之半,取其守中,不须其补中;芍药甘草汤,减桂枝之半,用其和里,不取其攻表。是仲景加减法之隐而不宣者。

白虎加人参汤∶

石膏知母甘草粳米人参外邪初解,结热在里,表里俱热,脉洪大,汗大出,大烦大渴,欲饮水数升者,是阳明无形之热。此方乃清肃气分之剂也。盖胃中糟粕燥结,宜苦寒壮水以夺土;若胃口清气受伤,宜甘寒泻火而护金。要知承气之品,直行而下泄,如胃家未实而下之,津液先亡,反从火化,故妄下之后,往往反致胃实之眚,内经所谓味过于苦,脾气不濡,胃气反浓者是已。法当助脾家之湿土,以制胃家燥火之上炎。《经》曰“甘先入脾。”又曰∶“以甘泻脾”。又曰∶“脾气散津,上归于肺,”是甘寒之品,乃土中泻火而生津液之上剂也。石膏大寒,寒能胜热,味甘归脾,性沉而主降,已备秋金之体,色白通肺,质重而含津,已具生水之用。知母气寒主降,味辛能润,泄肺火而润肾燥,滋肺金生水之源。甘草土中泻火,缓寒药之寒,用为舟楫,沉降之性,始得留连于胃。粳米稼穑作甘,培形气而生津血,用以奠安中宫,阴寒之品,无伤脾损胃之虑矣。饮入于胃,输脾归肺,水精四布,烦渴可除也。更加人参者,以气为水母,邪之所凑,其气必虚,阴虚则无气,此大寒剂中,必得人参之力,以大补真阴,阴气复而津液自生也。若壮盛之人,元气未伤,津液未竭,不大渴者,只须滋阴以抑阳,不必加参而益气。若元气已亏者,但用纯阴之剂,火去而气无由生,惟加人参,则火泻而土不伤,又使金能得气,斯立法之尽善欤!此方重在烦渴,是热已入里,若伤寒脉浮,发热无汗恶寒表不解者,不可与。若不恶寒而渴者虽表未全解,如背微恶寒时恶风者,亦用之。若无汗烦渴而表不解者,是麻黄杏子甘草石膏症。若小便不利,发热而渴,欲饮水者,又五苓猪苓之症矣。若太阳阳明之疟,热多寒少,口燥舌干,脉洪大者,虽不得汗,用之反汗出而解。陶氏以立夏后立秋前天时不热为拘,误人最甚。乌知方因症立,非为时用药也。

竹叶石膏汤∶

竹叶石膏人参甘草半夏麦冬粳米此加减人参白虎汤也。三阳合病,脉浮大,在关上,但欲睡而不得眠,合目则汗出,宜此主之。若用于伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,则谬之甚矣。三阳合病者,头项痛而胃家实,口苦、咽干、目眩者是也。夫脉浮为阳,大为阳,是三阳合病之常脉。今在关上,病机在肝胃两部矣。凡胃不和,则卧不安,如肝火旺则上走空窍,亦不得睡。夫肾主五液,入心为汗,血之与汗,异名同类,是汗即血也。心主血而肝藏血,人卧则血归于肝。目合即汗出者,肝有相火,窍闭则火无从泄,血不得归肝,心不得主血,故发而为汗。此汗不由心,故名之为盗汗耳。此为肝眚,故用竹叶为引导,以其秉东方之青色,入通于肝。大寒之气,足以泻肝家之火,用麦冬佐人参以通血脉,佐白虎以回津,所以止盗汗耳。半夏禀一阴之气,能通行阴之道,其味辛,能散阳跷之满,用以引卫气从阳入阴,阴阳通,其卧立至,其汗自止矣。其去知母者何?三阳合病而遗尿,是肺气不收,致少阴之津不升,故藉知母以上滋手太阴,知母外皮毛而内白润,肺之润药也。此三阳合病而盗汗出,是肝火不宁,令少阴之精妄泄,既不可复濡少阴之津,又不可再泄皮毛之泽,故用麦冬以代之欤!

茵陈蒿汤∶

茵陈栀子大黄太阳阳明俱有发黄症,但头汗而身无汗,则热不外越,小便不利,则热不下泄,故瘀热在里而渴饮水浆。然黄有不同,症在太阳之表,当汗而发之,故用麻黄连翘赤豆汤,为凉散法;症在太阳阳明之间,当以寒胜之,用栀子柏皮汤,乃清火法;症在阳明之里,当泻之于内,故立本方,是逐秽法。茵陈秉北方之色、经冬不凋,傲霜凌雪,历遍冬寒之气,故能除热邪留结。佐栀子以通水源,大黄以除胃热,令瘀热从小便而泄,腹满自减,肠胃无伤。仍合“引而竭之”之义,亦阳明利水之奇法也。仲景治阳明渴饮有四法∶本太阳转属者,五苓散微发汗以散水气;大烦燥渴,小便自利者,白虎加参,清火而生津;脉浮发热,小便不利者,猪苓汤滋阴而利水;小便不利腹满者,茵陈汤以泄满,令黄从小便出。病情不同,治法亦异矣。窃思仲景利小便必用化气之品,通大便必用承气之味。故小便不利者,必加茯苓,甚者兼用猪苓,因二苓为化气之品,而小便由于气化矣。此小便不利,不用二苓者何?本论之阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓复利小便故也。斯知阳明病汗出多而渴者,不可用,则汗不出而渴者,津液先虚,更不可用明矣。故以推陈致新之茵陈,佐以屈曲下行之栀子。不用枳、朴以承气,与芒硝之峻利,则大黄但可以润胃燥,而大便之遽行可知。故必一宿而腹始减,黄从小便去而不由大肠。仲景立法神奇,匪伊芳所思耳。

大承气汤∶

大黄芒硝枳实厚朴

小承气汤∶

大黄枳实厚朴治阳明实热,地道不通,燥屎为患。其外症身热汗出,不恶寒反恶热,日晡潮热,手足汗出,或不了了。其内症六七日不大便,初欲食反不能食,腹胀满绕脐痛,烦躁谵语,发作有时,喘冒不得卧,腹中转矢气,或咽燥口干,心下痛,自利纯清水,或汗吐下后热不解,仍不大便,或下利谵语,其脉实或滑而数者,大承气汤主之。如大便不甚坚硬者,小承气汤微和之。如大便燥硬而证未剧者,调胃承气汤和之。若汗多微发热,恶寒未罢,腹未满,热不潮,屎未坚硬,初硬后溏,其脉弱或微满者,不可用。夫诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺,故攻积之剂必用行气之药以主之。亢则害,承乃制,此承气之所由。又病去而元气不伤,此承气之义也。夫方分大小,有二义焉∶厚朴倍大黄,是气药为君,名大承气;大黄倍厚朴,是气药为臣,名小承气。味多、性猛、制大,其服欲令泄下也,因名曰大;味少、性缓、制小,其服欲微和胃气也,故名曰小。二方煎法不同,更有妙义。大承气用水一斗,先煮枳、朴,煮取五升,内大黄,煮取三升,内硝者,以药之为性,生者锐而先行,熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满。缓于制剂者,正以急于攻下也。若小承气则三物同煎,不分次第,而服只四合。此求地道之通;故不用芒硝之峻,且远于大黄之锐矣,故称为微和之剂。

调胃承气汤∶

大黄芒硝甘草此治太阳阳明并病之和剂也。因其人平素胃气有余,故太阳病三日,其经未尽,即欲再作太阳经,发汗而外热未解。此外之不解,由于里之不通。故太阳之头项强痛虽未除,而阳明之发热不恶寒已外见。此不得执太阳禁下之一说,坐视津液之枯燥也。少与此剂以调之,但得胃气一和,必自汗而解。是与针足阳明同义,而用法则有在经在腑之别矣。不用气药而亦名承气者,调胃即所以承气也。《经》曰∶“平人胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更实,故气得上下。”今气之不承,由胃家之热实。必用硝、黄以濡胃家之糟粕,而气得以下;同甘草以生胃家之津液,而气得以上。推陈之中,便寓致新之义,一攻一补,调胃之法备矣。胃调则诸气皆顺,故亦得以承气名之。前辈见条中无燥屎字,便云未坚硬者可用,不知此方专为燥屎而设,故芒硝分两多于大承气。因病不在气分,故不用气药耳。古人用药分两有轻重,煎服有法度。粗工不审其立意,故有三一承气之说。岂知此方全在服法之妙,少少服之,是不取其势之锐,而欲其味之留中,以濡润胃腑而存津液也。所云“太阳病未罢者不可下”,又与“若欲下之,宜调胃承气汤”合观之,治两阳并病之义始明矣。白虎加人参,是于清火中益气∶调胃用甘草,是于攻实中虑虚。

桃仁承气汤∶

桃仁大黄芒硝甘草桂枝治太阳病不解,热结膀胱,小腹急结,其人如狂。此蓄血也,如表症已罢者,用此攻之。夫人身之经营于内外者,气血耳。太阳主气所生病,阳明主血所生病。邪之伤人也,先伤气分,继伤血分,气血交并,其人如狂。是以太阳阳明并病所云气留而不行者,气先病也;血壅而不濡者,血后病也。若太阳病不解,热结膀胱,乃太阳随经之阳热瘀于里,致气留不行,是气先病也。气者血之用,气行则血濡,气结则血蓄,气壅不濡,是血亦病矣。小腹者膀胱所居也,外邻冲脉,内邻于肝。阳气结而不化,则阴血蓄而不行。故少腹急结;气血交并,则魂魄不藏,故其人如狂。治病必求其本,气留不行,故君大黄之走而不守者,以行其逆气,甘草之甘平者,以调和其正气;血结而不行,故用芒硝之咸以软之,桂枝之辛以散之,桃仁之苦以泄之。气行血濡,则小腹自舒,神气自安矣。此又承气之变剂也。此方冶女子月事不调,先期作痛,与经闭不行者最佳。

蜜煎方猪胆汁

《经》曰∶“外者外治,内者内治。”然外病必本于内,故薛立斋于外科悉以内治,故仲景于胃家实者,有蜜煎、胆导等法。蜂蜜酿百花之英,所以助太阴之开;胆汁聚苦寒之津,所以润阳明之燥。虽用甘、用苦之不同,而“滑可去着”之理则一也。惟求地道之通,不伤脾胃之气。此为小便自利、津液内竭者设,而老弱虚寒无内热症者最宜之。

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