《金匮要略心典》

清 尤怡

惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六

寸口脉动而弱。动即为惊。弱则为悸。惊则气乱。故脉动。悸属里虚。故脉弱。动即为惊者。因惊而脉动。病从外得。弱则为悸者。因弱而为悸。病自内生。其动而且弱者。则内已虚。而外复干之也。师曰。尺脉浮。目睛晕黄。衄未止。晕黄去。目睛慧了。知衄今止。尺脉浮。知肾有游火。目睛晕黄。知肝有蓄热。衄病得此。则未欲止。盖血为阴类。为肾肝之火热所逼而不守也。若晕黄去。目睛且慧了。知不独肝热除。肾热亦除矣。故其衄今当止。又曰。从春至夏衄者太阳。从秋至冬衄者阳明。血从阴经并冲任而出者则为吐。从阳经并督脉而出者则为衄。故衄病皆在阳经。但春夏阳气浮。则属太阳。秋冬阳气伏。则属阳明为异耳。所以然者。就阴阳言。则阳主外。阴主内。就三阳言。则太阳为开。阳明为阖。少阳之脉不入鼻额。故不主衄也。或问衄皆在阳是已。然所谓尺脉浮。目睛晕黄者。非阴中事乎。曰前所谓尺脉浮。目睛晕黄者。言火自阴中出。非言衄自阴中来也。此所谓太阳、阳明者。言衄所从出之路也。谁谓病之在阳者。不即为阴之所迫而然耶。衄家不可汗。汗出必额上陷。脉紧急。直视不能。不得眠。血与汗皆阴也。衄家复汗。则阴重伤矣。脉者血之府。额上陷者。额上两旁之动脉。因血脱于上而陷下不起也。脉紧急者。寸口之脉。血不荣而失其柔。如木无液而枝乃劲也。直视不不眠者。阴气亡则阳独胜也。经云。夺血者无汗。此之谓夫。病患面无色。无寒热。脉沉弦者衄。脉浮弱。手按之绝者下血。烦咳者必吐血。面无色。血脱者色白不泽也。无寒热。病非外感也。衄因外感者。其脉必浮大。阳气重也。衄因内伤者。其脉当沉弦。阴气厉也。虽与前尺脉浮不同。其为阴之不靖则一也。若脉浮弱。按之绝者。血下过多。而阴脉不充也。烦咳者。血从上溢。而心肺焦燥也。此皆病成而后见之诊也。夫吐血。咳逆上气。其脉数而有热。不得卧者死。脉数身热。阳独胜也。吐血咳逆上气不得卧。阴之烁也。以既烁之阴。而从独胜之阳。有不尽不已之势。故死。夫酒客咳者。必致吐血。此因极饮过度所致也。酒之热毒。积于胃而熏于肺则咳。久之肺络热伤。其血必随咳而吐出。云此因极饮过度所致者。言当治其酒热。不当治其血也。寸口脉弦而大。弦则为减。大则为芤。减则为寒。芤则为虚。虚寒相搏。此名为革。妇人则半产漏下。男子则亡血。此条已见虚劳病中。仲景复举之者。盖谓亡血之证。有从虚寒得之者耳。亡血不可发其表。汗出即寒栗而振。亡血者亡其阴也。更发其表。则阳亦伤矣。阳伤者外不固。故寒栗。阴亡者内不守。故振振动摇。前衄血复汗。为竭其阴。此则并亡其阳。皆所谓粗工嘻嘻者也。病患胸满唇痿。舌青口燥。但欲漱水不欲咽。无寒热。脉微大来迟。腹不满。其人言我满。为有瘀血。病者如有热状。烦满。口干燥而渴。其脉反无热。此为阴伏。是瘀血也。当下之。此二条。辨瘀血之见证。胸满者。血瘀而气为之不利也。唇痿舌青。血不荣也。口燥欲漱水者。血结则气燥也。无寒热。病不由表也。脉微大来迟。血积经隧。则脉涩不利也。腹不满。其人言我满。外无形而内实有滞。知其血积在阴。而非气壅在阳也。故曰为有瘀血。如有热状。即下所谓烦满口干燥而渴也。脉无热。不数大也。有热证而无热脉。知为血瘀不流。不能充泽所致。故曰此为阴伏。阴伏者。阴邪结而伏于内也。故曰当下。火邪者。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。此但举火邪二字。而不详其证。按伤寒论云。伤寒脉浮。医以火迫劫之。亡阳。必惊狂。起卧不安。又曰。太阳病。以火熏之。不得汗。其人必躁。到经不解。必圊血。名为火邪。仲景此条。殆为惊悸下血备其证欤。桂枝汤去芍药之酸。加蜀漆之辛。盖欲使火气与风邪一时并散。而无少有留滞。所谓从外来者。驱而出之于外也。龙骨、牡蛎。则收敛其浮越之神与气尔。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方

桂枝(三两去皮)甘草(二两炙)龙骨(四两)牡蛎(五两熬)生姜(三两)大枣(十二枚)蜀漆(三两洗去腥)上为末。以水一斗二升。先煮蜀漆。减二升。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。心下悸者。半夏麻黄丸主之。此治饮气抑其阳气者之法。半夏蠲饮气。麻黄发阳气。妙在作丸与服。缓以图之。则麻黄之辛甘。不能发越津气。而但升引阳气。即半夏之苦辛。亦不特蠲除饮气。而并和养中气。非仲景神明善变者。其孰能与于此哉。

半夏麻黄丸方

半夏麻黄(各等分)上二味末之。炼蜜和丸小豆大。饮服三丸。日三服。吐血不止者。柏叶汤主之。按、仁斋直指云。血遇热则宣行。故止血多用凉药。然亦有气虚挟寒。阴阳不相为守。营气虚散。血亦错行者。此干姜、艾叶之所以用也。而血既上溢。其浮盛之势。又非温药所能御者。故以柏叶抑之使降。马通引之使下。则妄行之血顺而能下。下而能守矣。

柏叶汤方

柏叶干姜(各三两)艾(三把)上三味。以水五升。取马通汁一升。合煮取一升。分温再服。千金加阿胶三两。亦佳。下血、先便后血。此远血也。黄土汤主之。下血先便后血者。由脾虚气寒。失其统御之权。而血为之不守也。脾去肛门远。故曰远血。黄土温燥入脾。合白术、附子。以复健行之气。阿胶、生地黄、甘草。以益脱竭之血。而又虑辛温之品。转为血病之厉。故又以黄芩之苦寒。防其太过。所谓有制之师也。

黄土汤方

甘草干地黄白术附子阿胶黄芩(各三两)灶中黄土(半斤)上七味。以水八升。煮取三升。分温二服。下血、先血后便。此近血也。赤豆当归散主之。(方见狐惑)下血先血后便者。由大肠伤于湿热。而血渗于下也。大肠与肛门近。故曰近血。赤小豆能行水湿。解热毒。当归引血归经。且举血中陷下之气也。心气不足。吐血衄血。泻心汤主之。心气不足者。心中之阴气不足也。阴不足则阳独盛。血为热迫。而妄行不止矣。大黄、黄连、黄芩。泻其心之热而血自宁。寇氏云。若心气独不足。则当不吐衄也。此乃邪热因不足而客之。故令吐衄。以苦泄其热。以苦补其心。盖一举而两得之。此说亦通。济众方用大黄、生地汁治衄血。其下热凉血。亦泻心汤类耳。

泻心汤方

大黄(二两)黄连黄芩(各一两)上三味。以水三升。煮取一升。顿服之。

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